2019高尿酸血症与痛风诊疗指南与2013版共识有哪些区别？

近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加，相关问题也受到广泛关注，《中国高尿酸与痛风诊疗指南（2019）》发布，相比2013年发布的专家共识来说，本次指南为我们临床决策提供了更多信息和依据。

高尿酸血症定义不分性别

之前对于高尿酸血症（HUA）诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。最新指南中HUA不分性别，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L为诊断标准。

HUA分型要结合两项指标

传统的HUA分型多采用肾脏FE_UA或24h尿尿酸排泄量（UUE）单一指标，会出现同一患者有不同的分型这样的结果，新指南建议根据FE_UA和UUE两项指标综合判定，将HUA分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型，相比之前，增加了其他型。2013年的共识提到，临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。

表1  HUA不同分型

要关注亚临床痛风

亚临床痛风是处于高尿酸血症和痛风之间的一个阶段，亦是第一次被提出的概念。
➤无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀，因此值得关注。
➤无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据，可启动相应的治疗。
➤亚临床痛风的治疗建议，当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。

高尿酸血症的治疗时机

高尿酸血症患者需要进行生活方式干预，给其进行相应的生活指导，那么是否需要进行降尿酸治疗？2019版指南给出的建议有所不同，主要体现在干预起始的数值上。
➤建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗（ULT）：没有合并症时血尿酸水平≥540µmol/L，或血尿酸水平≥480µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
➤对于无症状的高尿酸血症患者，无合并症者，建议血尿酸控制在＜420µmol/L；伴合并症时，控制目标更严格，建议控制在＜360µmol/L。
➤对于痛风患者来说，也需要根据是否有合并症来确定启动ULT治疗的时机。没有合并症时，血尿酸水平≥480µmol/L时起始ULT，血尿酸控制目标为＜360µmol/L。有以下合并情况之一时（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420µmol/L就需要起始ULT，血尿酸控制目标为＜300µmol/L。
➤不建议将血尿酸长期控制在＜180µmol/L的范围。

高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择

➤推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。但别嘌醇的使用需要注意超敏反应，尽量进行基因检测（汉族人群携带HLA-B*5801基因型频率为10%-20%），尤其是eGFR＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1的高尿酸血症和痛风患者。
➤推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。
➤单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

难治性痛风如何治疗

难治性痛风的定义及其治疗原则是目前广大临床医生普遍关注的重点，迄今国内外尚缺共识，指南基于现有文献及共识意见给出以下定义。
定义：难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程但血尿酸仍≥360µmol/L；（2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和（或）进展性痛风石。
➤难治性痛风的治疗原则包括降低血尿酸水平和改善临床症状。指南提到聚乙二醇重组尿酸酶制剂（静脉注射使用）可用于难治性痛风的降尿酸治疗；在之前的共识中亦有相应内容，另外，上述药物属于尿酸氧化酶，不宜和其他降尿酸药物联用。
➤疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者可考虑使用白细胞介素-1（IL-1）或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂。
➤如痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时可考虑手术治疗。

要不要碱化尿液

关于高尿酸血症和痛风患者要不要碱化尿液一直是一个争论的问题，本次指南对碱化尿液相关问题给予明确推荐。因为低pH尿是尿酸性肾结石形成的重要原因，加上一些促进尿酸排泄的药物可导致尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成风险，因此这些患者进行晨尿监测，2019指南对监测和药物选择进行了详细推荐。
➤建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测。
➤pH值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。

合并其他疾病时用药选择

2019指南首次对合并症的相关用药进行了推荐，并提出了多病并存时的“综合治疗”理念。高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等。这些疾病相互影响、互为因果，因此坚持“综合治疗”的原则，选择兼有降尿酸作用的药物，避免升尿酸药物。
➤高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗。
➤高尿酸血症和痛风合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症患者，首选阿托伐他汀钙。
➤高尿酸血症和痛风合并糖尿病的患者，降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物。在2013专家共识中提到，磺脲类药物可促进尿酸的排出，α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平影响，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂能降低血尿酸水平。

参考文献：

[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J],中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J],中华内分泌代谢杂志.2013,29(11).913-920.

指南原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）❤  新鲜出炉！《2020ACR痛风管理指南》正式公布，非布司他降为二线用药！| 指南分享❤  无症状高尿酸血症，到底要不要干预？专家共识来啦❤  高尿酸血症合并其他系统疾病的多学科联合诊疗❤  痛风急性发作该怎么办？这8条建议必看❤  EULAR更新发布痛风的诊断建议！